Болезнь Альцгеймера (БА) — нейродегенеративное заболевание, для которого характерны начало клинических проявлений в пожилом или старческом возрасте, постепенное неуклонное прогрессирование нарушений памяти и других когнитивных функций, приводящее к развитию деменции с формированием комплекса нейровизуализационных, лабораторных и патоморфологических признаков [1].

По данным международного эпидемиологического исследования, проведенного Экспертной международной группой по оценке прогнозирования деменции (Dementia Forecasting Collaborators), в 2019 г. во всем мире насчитывалось 57,4 млн человек с деменцией, при этом, согласно прогностическим расчетам, это число увеличится до 152,8 млн к 2050 г. [2]. Прогнозируемое увеличение случаев заболевания можно в основном объяснить ростом численности и старением населения, а также увеличением продолжительности жизни, хотя эти факторы различаются в зависимости от региона мира. В нозологической структуре деменций на БА приходится значимо большая часть — около 60—70% пациентов [1, 3, 4]. Ведение пациентов с БА и другими видами деменции представляет собой масштабную и приобретающую все большее значение для здоровья проблему.

В России предполагаемое число пациентов с БА, установленное посредством экстраполяции данных популяционного исследования, проведенного на ограниченной территории страны, на демографические показатели страны в целом, составляет приблизительно 1,2—1,4 млн [1]. Эти данные соответствуют международным эпидемиологическим исследованиям и показателям ВОЗ, согласно которым численность пациентов с БА составляет около 1% от населения Земного шара [2, 4—6]. Однако, по данным экспертов, реальное количество зарегистрированных случаев БА в России существенно отличается от вышеприведенных экстраполированных данных в значительно меньшую сторону [7]. В 2019 г. БА и другие виды деменции стали причиной смерти около 1,5 млн пациентов в мире [8]. Высоким остается также экономическое бремя деменции: за период с 2000 по 2016 г. глобальные затраты, ассоциированные с деменцией, увеличились с 280 до 950 млрд долларов США с ежегодным темпом прироста около 20% [9]. Согласно прогнозам международного валютного фонда (МВФ), общие расходы на деменцию составляют около 1% валового внутреннего продукта стран [6, 10].

В дополнение к значительному бремени заболевания, накладываемому как на общество в целом, так и на семью пациента, существует множество сложностей в системе оказания медицинской помощи [3, 11—13]. Одной из важных проблем является поздняя и неточная диагностика когнитивных нарушений и их причин, включая БА, что приводит к снижению возможностей терапии и ухудшению ожидаемого прогноза для пациента [14]. По данным международных исследований, около 40% врачей недостаточно квалифицированы в аспекте диагностики БА [15, 16]. Ограничивающим фактором своевременной постановки диагноза БА часто служит недостаточная доступность современных лабораторных и инструментальных диагностических методов, которые в настоящее время активно используются в сфере клинических исследований и начинают внедряться в рутинную практику во многих странах [17]. Кроме того, существующие методы терапии БА носят симптоматический характер, не оказывая болезнь-модифицирующего действия [18]. Вместе с тем на протяжении нескольких десятков лет проводятся исследования, направленные на поиск болезнь-модифицирующей терапии для пациентов с БА, которые, похоже, близки к первым положительным результатам [19].

В настоящее время система оказания медицинской помощи пациентам с БА требует существенного преобразования для улучшения качества жизни больных, обеспечения своевременной диагностики и лечения, наблюдения и ухода за пациентами [2, 12, 13]. Важно отметить, что фактически все элементы системы оказания медицинской помощи пациенту, страдающему БА, тесно взаимосвязаны. Принимая во внимание этот факт, предлагаемая дорожная карта помощи пациентам с БА выстроена исходя из принципов функционирования экосистем — сотрудничества, совместного развития и адаптации к внешним изменениям; при этом в центре экосистемы находится пациент. В целях формирования стратегии развития экосистемы БА в России ведущие эксперты приняли участие в работе научно-практической встречи в формате сотворчества на тему «Экосистема болезни Альцгеймера: потребности, вызовы, решения и идеальное будущее», прошедшей осенью 2021 г. в Москве, результатом которой стала резолюция в виде дорожной карты болезни Альцгеймера в России. Для оценки целостной картины текущих потребностей оказания помощи пациенту с БА и разработки дорожной карты применялся подход функционирования экосистем.

Экосистема в здравоохранении — в центре внимания пациент!

Исторически внедрение понятия экосистемы произошло в биологии. Этот термин в 1930-х годах ввел британский ботаник Артур Тэнсли [20]. Экосистемой он назвал локальные сообщества организмов, которые взаимодействуют друг с другом и окружающей средой. Эти организмы конкурируют и сотрудничают, совместно эволюционируют и адаптируются к внешним потрясениям. В начале 1990-х годов бизнес-стратег Джеймс Мур перенял эту концепцию и предложил рассматривать компанию не как отдельного игрока, а как представителя бизнес-экосистемы, охватывающей множество участников из разных отраслей. «Как и ее биологический аналог, бизнес-экосистема постепенно переходит от случайного набора элементов к более структурированному сообществу», отмечал Джеймс Мур [21]. Сегодня экосистемы описывают как динамичные и постоянно развивающиеся сообщества, которые создают новую ценность через сотрудничество и конкуренцию. При этом конкуренция здесь уходит на второй план. Общие цели и интересы, а главное, необходимость отвечать на растущие запросы потребителей, делают сотрудничество основой экосистемного бизнеса [22, 23]. Данный подход в последние годы активно разрабатывается применительно к задачам здравоохранения [24, 25]. В здравоохранении под экосистемой понимают набор возможностей и услуг, которые объединяют участников цепи создания ценности посредством общих интересов, способных улучшать качество заботы о пациенте и решать существенные проблемы в предметной области. Другими словами, экосистема здравоохранения является динамически развивающимся сообществом, которое создает ценность для пациента через сотрудничество, партнерство и конкуренцию (рис. 1).

Рис. 1. Структура экосистемы здравоохранения.

Заинтересованные элементы в экосистеме объединяют общие цели, интересы и стремление удовлетворить реальные потребности пациента, при этом конкуренция не имеет решающего значения. Важную часть экосистемы здравоохранения составляют не только государственные медицинские организации, регуляторные органы и представители бизнеса, но и сами пациенты, их родственники и близкие, отдельные медицинские специалисты и профессиональные сообщества врачей, а также некоммерческие пациентские организации. Именно поэтому стоит рассматривать оценку потребностей и барьеров пациента с БА через путь пациента, который представляет комплексную картину основных точек взаимодействия пациента с экосистемой.

Текущие потребности и барьеры на пути пациента с болезнью Альцгеймера

Согласно современной классификации БА, по возрасту дебюта клинических проявлений заболевания выделяют раннюю форму БА (пресенильная, БА с ранним началом), которая развивается у пациентов в возрасте до 65 лет, и сенильную форму (БА с поздним началом) [1, 3]. В соответствии с международной классификацией болезней (МКБ)-10/11, кодирование БА проводится по кодам группы G «Болезни нервной системы» (Болезнь Альцгеймера G30.0, G30.1, G30.8, G30.9) и F «Психические расстройства поведения» (Деменция при болезни Альцгеймера F00.0, F00.1, F00.2, F00.9) [1]. Именно поэтому в настоящее время возможна двойная система кодирования. При кодировании заболевания по группе G диагноз БА может быть установлен вне зависимости от стадии заболевания и/или наличия симптомов деменции. Коды группы F используются в том случае, если у пациента есть деменция [1, 3, 26—28]. Согласно рекомендациям Национального института по проблемам старения и Альцгеймеровской ассоциации (National Institute of Aging/Alzheimer’s Association) США от 2011 г., предложено выделять три стадии БА [1, 29, 30] (рис. 2):

доклиническую стадию, характеризующуюся отсутствием клинических проявлений, но выявляемую с помощью определения специфических биомаркеров БА, таких как бета-амилоид и тау-протеин, по данным позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с соответствующими радионуклидными лигандами, а также по изменению содержания бета-амилоида и тау-протеина в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ);

додементную (продромальную) стадию, характеризующуюся наличием легких/умеренных когнитивных нарушений (mild cognitive impairment, MCI), ассоциированных со специфическими биомаркерами заболевания и нейровизуализационными признаками;

стадию деменции (тяжелого когнитивного расстройства), характеризующуюся наличием деменции (легкой, умеренной или тяжелой), ассоциированной со специфическими биомаркерами заболевания и нейровизуализационными признаками.

Рис. 2. Стадии болезни Альцгеймера.

Специфические биомаркеры БА могут быть обнаружены за 15—20 лет до развития клинических проявлений заболевания [10, 31—34].

Выделение стадий дает возможность определить характерные потребности самого пациента на определенном этапе течения заболевания. H. Tung и соавт. [35] отмечали, что к основным потребностям пациентов с деменцией относятся медицинская помощь, обеспечение безопасной повседневной среды, поддержка ментальных функций и чувства собственного достоинства. N. Hodgson и соавт. [36] распределили потребности пациентов по стадиям деменции. На стадиях легкой деменции потребности преимущественно связаны с обеспечением безопасности пациента и формированием основных представлений о заболевании и его течении. У пациентов с умеренной деменцией основной потребностью является достижение контроля за повседневной деятельностью и управление отклонениями поведения со стороны лиц, осуществляющих уход. При тяжелой деменции основными становятся потребности лиц, осуществляющих уход, — к ним относятся восполнение морального ущерба, затрат, необходимость психологической поддержки и отдыха. Согласно данным E. Rosa и соавт. [37], основные потребности лиц, осуществляющих уход за пациентами с деменцией, включают знания о заболевании и постановку точного диагноза, возможность справляться с когнитивными и поведенческими расстройствами пациента, а также управлять собственным стрессом, адекватно выражать тревогу, чувство гнева и вины. Снижение рабочего времени часто приводит к необходимости финансовой поддержки лиц, осуществляющих уход [38]. При этом большое количество потребностей как у пациента с деменцией, так и у лиц, осуществляющих уход, остается неудовлетворенным [39].

Неудовлетворенные потребности пациентов на разных стадиях заболевания являются следствием формирования барьеров экосистемы вокруг пациента.

Рассмотрев основные трудности формирования экосистемы вокруг пациента с БА, экспертная группа пришла к выводу, что в настоящее время в России существуют следующие барьеры:

Низкая осведомленность о проблеме БА и стигматизация диагноза в обществе как среди пожилых людей и их родственников, так и на уровне общественных организаций и государственных органов, а также низкий уровень осознания собственной ответственности за свое здоровье и здоровье семьи среди населения.

Отсутствие эпидемиологических данных, наблюдательных исследований, данных реальной клинической практики, анализа бремени заболевания для общества и семей.

Сложности, ограничивающие своевременную диагностику БА на стадиях MCI по причине отсутствия зарегистрированных биомаркеров заболевания, недостаточное внимание неврологов, гериатров, психиатров и врачей иных специальностей в отношении выявления болезни, частая постановка неуточненных диагнозов, недостаточное использование шкал и опросников для оценки когнитивных расстройств, а также нехватка времени на амбулаторном приеме врача для их использования; отсутствие скрининговых программ с участием врачей первичного звена, недостаток валидированных шкал по оценке когнитивных расстройств, незнание специалистами здравоохранения правил кодирования БА по МКБ-10/11. Правильность кодирования основного диагноза и сопутствующих патологий, а также вынесение диагноза под кодом группы G «Болезни нервной системы» как главного кода в системе двойного кодирования (Болезнь Альцгеймера G30.0, G30.1, G30.8, G30.9) и группы F «Психические расстройства поведения» как факультативного (дополнительного) кода в системе двойного кодирования, содержащего информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела (Деменция при болезни Альцгеймера F00.0, F00.1, F00.2, F00.9) [26]. Отметим, что в настоящее время диагноз «Болезнь Альцгеймера» или «болезнь Альцгеймера/деменция» ставится неврологами или психиатрами без учета указанной специфики.

Недостаточное внимание врачей разных специальностей к осуществлению профилактических программ, направленных на борьбу с модифицируемыми факторами риска БА (например, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.) [2].

Осуществляющаяся терапия пациентов с БА нацелена в основном на коррекцию когнитивных и других психических расстройств на поздних стадиях заболевания, но недостаточно используются возможности когнитивной реабилитации, в том числе на ранних клинических стадиях заболевания, терапии сопутствующих заболеваний. К данному барьеру можно также отнести низкую комплаентность пациентов, ограничения надлежащего ухода, зачастую избыточное назначение психоактивных препаратов. Еще одной составляющей данного барьера является отсутствие доказанной болезнь-модифицирующей терапии [19].

Недостаточно дифференцированный подход к оценке дееспособности пациентов с БА, в частности в вопросах определения интеллектуального и волевого критериев в зависимости от стадии и формы заболевания, наличия коморбидных состояний и осложнений.

Недостаточный уровень подготовки специалистов здравоохранения для выявления и ведения пациентов с БА, причиной чего являются ограниченное количество образовательных программ для врачей и среднего медицинского персонала по данной тематике.

Недостаточная координация между специалистами здравоохранения и социальными службами при осуществлении помощи пациентам с БА и их семьям, что проявляется отсутствием системности в маршрутизации пациента среди неврологов, психиатров и гериатров; недостаток кадрового состава младшего и среднего медицинского персонала.

Недостаточная активность научных исследований, касающихся БА и других заболеваний (в том числе нейродегенеративных, цереброваскулярных), сопровождающихся клинически значимыми когнитивными расстройствами.

Неразвитость сети клиник/кабинетов памяти по всей стране.

Отсутствие системы качественного ухода за пациентами, доступных реабилитационных центров, программ помощи семьям, родственникам и лицам, осуществляющим уход за пациентами с деменцией, а также достаточного уровня развитой системы пациентских организаций и фондов в регионах. Недостаточная осведомленность среди родственников и лиц, осуществляющих уход за пациентами с деменцией, и недостаток информационных ресурсов по наблюдению и уходу за пациентами с деменцией.

Проведенный анализ основных барьеров экосистемы вокруг пациента с БА был взят за основу для подготовки экспертами дорожной карты, т.е. стратегий и практических мер для преодоления существующих барьеров с целью улучшения системы оказания помощи пациентам.

Будущие решения — дорожная карта построения экосистемы вокруг пациента с болезнью Альцгеймера

Для преодоления данных барьеров с учетом потребностей пациентов экспертной группой по итогам научно-практической партнерской встречи в формате сотворчества «Экосистема болезни Альцгеймера в России: потребности, вызовы, решения и идеальное будущее» предложены 10 ключевых стратегий в виде дорожной карты (рис. 3). Каждая ключевая стратегия сопровождена первыми практическими шагами/тактиками по ее реализации, что дополняет и вносит ясность для создания общей картины экосистемы вокруг пациента.

Рис. 3. Дорожная карта БА в России.

Дорожная карта предполагает выделение 10 основных стратегических инициатив.

1. Проведение эпидемиологических и фундаментальных исследований.

— Оценить актуальную ситуацию по диагностике БА/деменции в России на основании пилотного проекта по сбору информации из медико-статистических баз данных в регионах.

— Провести эпидемиологические исследования, направленные на выявление заболеваемости, распространенности, бремени, а также фармакоэкономических показателей умеренного когнитивного расстройства, деменции/БА.

— С целью раскрытия молекулярно-клеточных механизмов развития БА, а также совершенствования на этой основе помощи пациентам с БА с разработкой таргетной и персонифицированной терапии представляется актуальным значительно активизировать фундаментальные и клинические исследования по данной проблематике.

2. Развитие федеральных и региональных программ по когнитивному здоровью.

— Создание экспертной группы по разработке и внедрению комплексной междисциплинарной и межведомственной программы профилактики, диагностики и лечения когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста.

— Рассмотрение возможности создания научного общества по нейродегенеративным заболеваниям.

— Определение целевого показателя диагностики БА на стадиях умеренного когнитивного расстройства/легкой деменции для руководителей профильных медицинских организаций после внедрения в клиническую практику возможности оценки маркеров заболевания (бета-амилоид, тау-протеин и др.) с последующей постановкой соответствующих задач неврологам, психиатрам и гериатрам.

— Обеспечение приоритезации расходов на ведение пациентов с БА в рамках бюджета регионального льготного лекарственного обеспечения.

— Включение и ведение диспансерного учета неврологами, гериатрами, психиатрами в практическом здравоохранении. Внедрение в клиническую практику диспансеризации групп риска, методов лабораторно-инструментальной диагностики БА, а также разработка критериев групп риска с целью более тщательной диспансеризации.

— Своевременное обновление стандартов оказания медицинской помощи пациентам с БА, отражающее прогресс и инновации в науке, технологиях, а также изменения в системе здравоохранения.

3. Формирование нормативно-правовой базы.

— Формирование нормативно-правовой базы для создания условий реализации программ, ориентированных на сохранение здоровья и профилактику инвалидизации, а также снижение смертности пожилого населения.

— Внести на рассмотрение предложение по созданию должности Уполномоченного при Президенте Российской Федерации по правам людей пожилого и старческого возраста.

4. Улучшение осведомленности населения о когнитивном здоровье.

— Создание программы осведомленности населения в кооперации врачебного сообщества с другими партнерами, включая пациентские организации, волонтерские движения, фонды и центры медицинской профилактики. Рассмотреть сентябрь в качестве месяца для привлечения внимания к БА (Международный день борьбы с болезнью Альцгеймера).

5. Маршрутизация пациентов с целью своевременной диагностики БА.

— Отработка модели центра экспертизы по ведению пациентов с БА с целью своевременной диагностики с последующим распространением данной модели в регионах.

— Разработать критерии групп риска деменции при БА, а также маршрутизацию пациентов.

— Внедрить в клиническую практику методы диагностики БА с оценкой когнитивного статуса и определением биологических маркеров, в том числе у пациентов с умеренным когнитивным расстройством/легкой деменцией, в специализированных центрах с учетом обоснованности проведения диагностических процедур.

— После обеспечения доступности биологических маркеров провести заседания экспертных групп по оценке возможности внедрения принципов использования биомаркерных профилей и стадий когнитивных расстройств в клиническую практику с целью ранней диагностики, профилактики, лечения, прогнозирования и персонализированного подхода для пациентов (см. приложение).

— В первичном звене медико-социальной помощи в практике участкового терапевта/врача общей практики/семейного врача/специалистов кабинетов и отделений медицинской профилактики следует предусмотреть обязательное направление к неврологу, психиатру или гериатру амбулаторного звена при наличии у пациента жалоб когнитивного характера.

— Разработка первой программы диспансеризации по скринингу когнитивных расстройств у пациентов старше 60 лет среди неврологов, терапевтов, врачей общей практики, гериатров, семейных врачей и специалистов отделений/кабинетов медицинской профилактики в амбулаторном звене медико-социальной помощи с последующим направлением пациентов (в случае наличия когнитивных расстройств) в клиники/кабинеты памяти для оказания специализированной долгосрочной медицинской помощи.

— Осуществление диагностики в соответствии с клиническими рекомендациями с использованием специализированных шкал и опросников.

— При выявлении у пациентов суицидальных мыслей, депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств, галлюцинаторных и бредовых проявлений, выраженных поведенческих расстройств, их следует направлять в гериатрический кабинет психоневрологического диспансера.

6. Расширение образовательных программ для профильных специалистов и врачей первичного звена по теме когнитивных расстройств.

— Разработка и имплементация образовательных циклов для студентов, ординаторов, специалистов здравоохранения (неврологов, психиатров, гериатров, терапевтов) по когнитивным расстройствам с начислением баллов в системе непрерывного медицинского образования (НМО). Включение в данный проект программ по юридическим аспектам диагноза у пациентов с когнитивными расстройствами по МКБ-10/11 (например, болезнь Альцгеймера G30.0, G30.1, G30.8, G30.9 и деменция при болезни Альцгеймера F00.0, F00.1, F00.2, F00.9).

7. Создание клиник и кабинетов памяти.

— Открытие кабинетов памяти с целью своевременной диагностики когнитивных расстройств, лечения и реабилитации пациентов в каждом регионе из расчета 1 кабинет на 50 тыс. прикрепленного населения пожилого и старческого возраста в составе консультативно-диагностической службы, исходя из положений о кабинетах подобного профиля, описанного в документе «Комплексная междисциплинарная и межведомственная программа профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста до 2025 г.» [3].

— Организация медико-реабилитационных отделений (клиник памяти) в каждом регионе для пациентов с когнитивным снижением на основании методики создания клиник памяти, отраженной в монографии Психосоциальная терапия и нейрокогнитивная реабилитация пациентов пожилого возраста с когнитивными расстройствами. Структурно-функциональная модель реабилитационной программы «Клиника памяти» [40].

8. Запуск единого регистра/кабинета врача с целью мониторинга пациентов с ранними стадиями БА и другими типами деменции.

— Разработка и внедрение онлайн-кабинета для специалистов здравоохранения и кабинетов памяти как проекта будущего регистра с целью получения данных реальной клинической практики для принятия решений в данной сфере здравоохранения.

9. Разработка цифровых решений для своевременной диагностики и ведения пациента.

— Дополнительно использовать цифровые решения для улучшения коммуникации врач—врач, врач—пациент, врач—родственники для формирования единого информационного пространства вокруг пути пациента. Данные решения важно объединять с единым цифровым контуром в здравоохранении.

— Внедрение в электронные медицинские системы (например, единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС) и т.д.) неврологов амбулаторного звена цифровой шкалы оценки когнитивных функций после предварительного согласования с экспертной группой и внесение в электронную историю болезни пациента в случае фиксации жалоб когнитивного характера для подтверждения статуса когнитивных расстройств.

— Создание цифровых приложений для помощи пациентам с когнитивными расстройствами, а также для лиц, осуществляющих уход за пациентами с тяжелыми когнитивными расстройствами.

10. Поддержка социальных проектов.

— Обеспечить развитие и поддержку социальных инициатив, инновационных социальных практик, волонтерских движений, пациентских организаций, благотворительных фондов для поддержки пациентов с БА и их семей.

— Рассмотреть возможность сохранения группы инвалидности после ее получения пожизненно пациентам с деменцией умеренной степени тяжести.

— Разработка принципов финансовой компенсации родственникам, осуществляющим уход за пациентами с тяжелой деменцией и наличием группы инвалидности по данной причине.

— Формирование образовательного модуля для лиц, ухаживающих за пациентами.

— Содействие формированию в России в рамках системы социальной защиты и долговременного ухода служб профессиональных «социальных участковых» (кураторов случая), сопровождающих в том числе семьи с деменцией.

Таким образом, разработанная дорожная карта представляет собой 10 ключевых взаимосвязанных стратегических инициатив с первыми практическими шагами по ее реализации. Важно отметить, что дорожная карта составлена на основании принципов функционирования экосистемы здравоохранения и обращена на создание и поддержание ценностей для пациентов с БА, т.е. в центре данных стратегических инициатив находится пациент. Принимая во внимание взаимосвязь стратегических инициатив, лучшим способом воплощения данного проекта в жизнь является параллельная их реализация или улучшение существующих проектов. Причем в реализации данных инициатив следует принимать участие всем заинтересованным участникам в экосистеме, т.е. профильным специалистам здравоохранения, ученым, сотрудникам фармацевтической индустрии, пациентским организациям, специалистам социальной сферы и т.д., а не только органам власти и организаторам здравоохранения, поскольку именно такой холистический подход позволит улучшить систему оказания медицинской и социальной помощи пациентам с БА и другими причинами клинически значимых когнитивных расстройств. Следует учитывать, что дорожная карта разработана экспертами в 2021—2022 гг., однако исходя из роста инноваций, создания новых подходов, развития общества и реализации стратегических инициатив, со временем дорожную карту нужно будет обновлять и дополнять.

Заключение

Система оказания медицинской помощи пациентам с БА требует существенного преобразования. Оказание помощи пациенту с БА может быть реализовано с позиции экосистемы, которая является динамически развивающимся сообществом, включающим всех заинтересованных участников: пациентов, медицинские организации, коммерческие компании, родственников пациента, общественные организации и т.д. Неудовлетворенные потребности пациентов являются следствием барьеров, которые существуют в экосистеме БА. К ключевым барьерам для пациента относятся низкая осведомленность о заболевании и его стигматизации в обществе, отсутствие качественных эпидемиологических данных, сложности ранней диагностики, недостаток программ профилактики, отсутствие подходов к реабилитации пациента с БА в арсенале большинства врачей и другие факторы. На основании анализа экосистемы БА и пути пациента выделены 10 основных направлений (стратегий) необходимых преобразований, которые были включены в предлагаемую дорожную карту БА в России. Указанные направления включают: проведение эпидемиологических и фундаментальных исследований; развитие программ когнитивного здоровья; формирование нормативно-правовой базы; улучшение осведомленности населения; маршрутизацию пациентов и раннюю диагностику; повышение квалификации специалистов здравоохранения; создание сети клиник памяти; создание единого регистра пациентов с БА и другими деменциями; разработку цифровых решений для диагностики и мониторинга; поддержку социальных проектов.

В статье суммируются и демонстрируются первостепенные инициативы, задающие вектор формирования и улучшения экосистемы, и определяется последовательность их имплементации. Для успешной реализации названных тактик необходимо проведение приоритизации в рамках каждого стратегического направления с оценкой показателя «эффективность—ресурсозатратность» в кросс-функциональном обсуждении на уровне экспертных групп, что важно для определения источника финансирования и планирования дальнейших шагов. Реализация и обновление предложенной дорожной карты позволят создать эффективную и благоприятную экосистему БА в России, центральным звеном которой будет стремление к благу для пациента. Успешная реализация дорожной карты, а также функционирование и развитие экосистемы в целом возможны только при тесном взаимодействии всех заинтересованных участников, входящих в экосистему БА.

Материал по публикации подготовлен на основании результатов работы экспертной группы в рамках научно-практической партнерской встречи в формате сотворчества «Экосистема болезни Альцгеймера в России: потребности, вызовы, решения и идеальное будущее», прошедшей 2 октября 2021 г. в Москве при поддержке АО «Рош-Москва».

The material for the publication is based on the results of the work of the expert group at the Scientific and Practical Partnership Co-creative Meeting «Alzheimer’s disease Ecosystem in Russia: Needs, Challenges, Solutions and the Ideal Future», held October 2, 2021 in Moscow with the support of «Roche-Moscow» JSC.

Статья подготовлена при поддержке компании АО «Рош-Москва». Коллектив авторов выражает благодарность АО «Рош-Москва» и ООО «Сиарэй-Клаб» за информационную поддержку при подготовке данной публикации.

This article was supported by AO «Roche Moscow». The authors very much appreciate the information support by the AO «Roche Moscow» and OOO «Siaray-Club» during the preparation of this article.

Приложение [34]. Сочетание клинических стадий и биомаркерных профилей при когнитивных расстройствах

Появление за последние 15 лет большого объема научных данных о прогностической роли биомаркеров БА и взаимосвязи профиля биомаркеров с клиническим течением БА позволило сформировать биологические критерии данного заболевания [34]. Внедрение биологических маркеров в клиническую практику позволит специалистам и исследователям достигнуть более детального понимания заболевания и сформировать улучшенные подходы к диагностике и терапии БА. Более того, развитие современных методов терапии БА в будущем сделает использование биомаркеров неотъемлемой частью рутинной клинической практики. В 2018 г. исследовательской группой Национального института изучения старения (National institute of aging, NIA) и Ассоциацией изучения болезни Альцгеймера (Alzheimer’s association research, AA) предложены критерии диагностики и стадирования БА на основании данных о профиле биомаркеров, которые могут использоваться в настоящее время для научно-исследовательских целей и при проведении клинических исследований [34]. Со временем данные критерии могут быть внедрены в рутинную клиническую практику и будут способствовать развитию ранней диагностики, прогнозирования и персонализированного подхода к ведению пациента (см. таблицу). Классификация учитывает данные о депонировании бета-амилоида, патологического тау-белка и признаках нейродегенерации (β-amyloid, pathologic tau, neurodegeneration). В соответствии с принципиально новым подходом к формированию критериев диагноза БА экспертами NIA-АА предложен ряд новых дефиниций.

Стадии когнитивных расстройств в сочетании с различными биомаркерными профилями

Биомаркерный профиль	Биомаркерная категория	Стадии когнитивных расстройств
		доклиническая стадия (отсутствуют когнитивные расстройства)	продромальная стадия (MCI, или легкие/умеренные когнитивные расстройства)	стадия деменции (тяжелые когнитивные расстройства)
A– T– (N) –	Отсутствие патологического профиля биомаркеров БА	Биомаркеры БА не выявлены, когнитивные расстройства отсутствуют	Биомаркеры БА не выявлены, наличие MCI	Биомаркеры БА не выявлены, наличие деменции
A– T+ (N) –	Неальцгеймеровский континуум/неальцгеймеровские патологические изменения	Неальцгеймеровское патологическое изменение с отсутствием когнитивных расстройств	Неальцгеймеровское патологическое изменение с наличием MCI	Неальцгеймеровское патологическое изменение с наличием деменции
A– T– (N)+
A– T+ (N)+
A+ T– (N) –	Альцгеймеровский континуум	Альцгеймеровское патологическое изменение с отсутствием когнитивных расстройств	Альцгеймеровское патологическое изменение с наличием MCI	Альцгеймеровское патологическое изменение с наличием деменции
A+ T– (N)+		Альцгеймеровское и сопутствующее подозреваемое неальцгеймеровское патологическое изменение с отсутствием когнитивных расстройств	Альцгеймеровское и сопутствующее подозреваемое неальцгеймеровское патологическое изменение с наличием MCI	Альцгеймеровское и сопутствующее подозреваемое неальцгеймеровское патологическое изменение с наличием деменции
A+ T+ (N) –		Доклиническая (пресимптомная) БА	БА с наличием MCI/продромальная болезнь Альцгеймера	БА с наличием деменции
A+ T+ (N)+

Примечание. A — аномальный профиль бета-амилоида; T — патологический профиль тау-протеина; (N) — нейродегенерация; знак «+» указывает на отклонения показателя от нормы, знак «–» на нормальные значения; MCI — легкие/умеренные когнитивные расстройства (mild cognitive impairment). Материал адаптирован из: Jack CR Jr, et al. Alzheimers Dement. 2018 Apr;14(4):535-562 [34].

Дефиниции:

Болезнь Альцгеймера — наличие бляшек бета-амилоида и патологических отложений тау-протеина, определяемым in vivo на основании патологического профиля биомаркеров бета-амилоида и тау-протеина (оба критерия обязательны).

Альцгеймеровские патологические изменения — ранняя стадия альцгеймеровского континуума, которая определяется наличием аномального профиля биомаркера бета-амилоида с отсутствием патологического профиля маркера тау-протеина in vivo.

Альцгеймеровский континуум — наличие у пациентов признаков БА или альцгеймеровских патологических изменений.

Альцгеймеровский клинический синдром — рекомендуемая терминология для клинически установленного мульти- (или одно-) доменного амнестического синдрома или классического синдромального варианта (возможная или вероятная БА). Термин «вероятная болезнь Альцгеймера» используется только в тех случаях, когда имеются нейровизуализируемые или биомаркерные признаки заболевания (бляшки бета-амилоида и патологические отложения тау-протеина) или биомаркерные признаки заболевания (уровень бета-амилоида и тау-протеина в ликворе или [в перспективе] в плазме крови). При соответствии клиническим диагностическим критериям, но при отсутствии данных о биомаркерах диагноз формулируется как «возможная болезнь Альцгеймера».

Биомаркерная группа — обозначает три различных патологических процесса БА, которые могут быть идентифицированы тремя следующими биомаркерами: аномальный профиль бета-амилоида (А), патологический профиль тау-протеина (Т) и нейродегенерация/нейрональное повреждение (N). Исходя из этого, существуют три группы биомаркеров: группа А (аномальный профиль бета-амилоида), группа T (патологический профиль тау-протеина), группа N (нейродегенерация/нейрональное повреждение).

Биомаркерный профиль — подразделение каждой из трех групп биомаркеров на референсный и аномальный профили (+/–), приводящее к восьми возможным профилям биомаркеров: A⁺T^–(N)^–, A⁺T⁺(N)^–, A⁺T⁺(N)⁺, A⁺T^– (N)⁺, A^–T⁺(N)⁺, A^–T^–(N)⁺, A^–T⁺(N)^–, A^–T^–(N)^–.

Биомаркерная категория — профили биомаркеров, сгруппированные в три возможные категории: отсутствие патологического профиля биомаркеров БА, A^–T^–(N)^–; альцгеймеровский континуум в любой комбинации с биомаркерной группой A⁺ и неальцгеймеровские патологические изменения или неальцгеймеровский континуум (т.е. подозреваемые патофизиологические процессы, связанные не с альцгеймеровскими патологическими изменениями или SNAP [suspected non-Alzheimer’s pathophysiology]), A^–T⁺(N)^–, A^–T^–(N)⁺ или A^–T⁺(N)⁺.

Эксперты NIA-AA провели тестирование ряда гипотез возможных причинно-следственных связей изменений маркеров AT(N) и когнитивных нарушений. Наиболее вероятным пусковым фактором альцгеймеровского континуума эксперты считают патологические изменения бета-амилоида [34]. Семь из восьми возможных профилей указывают на патологические состояния. Во всех случаях наличие патологического уровня бета-амилоида указывает на присутствие у пациента состояния, относящегося к альцгеймеровскому континууму. Все профили с референсным уровнем бета-амилоида относят к неальцгеймеровским патологическим изменениям [34].

В соответствии с предложенной моделью причинно-следственных связей в альцгеймеровском континууме наибольший риск быстрого прогрессирования симптомов характерен для пациентов с патологическим отклонением всех маркеров AT(N) и деменцией на момент оценки [34]. Таким образом, рабочей группой NIA-AA предложены биологическое определение и биологические критерии постановки диагноза БА в том числе на доклинической стадии.